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電子病歷

  電子病歷(EMR,ElectrONic Medical Record)也叫計算機化的病案系統或稱基于計算機的病人記錄(CPR,Computer-Based Patient Record)是病歷的一種,可以包含過去、現在或未來、生理與心理的病患狀況紀錄,是由電子化方式擷取、傳送、接受、儲存、取回、連結與處理的多媒體資料,電子病歷主要的用途為協助醫療或其相關服務。   電子病歷包括病患的個人資料,problems - SOAP(主、客觀陳訴、病況評估、處置計畫,含醫囑(醫令))紀錄,病程紀錄,護理計畫、紀錄,生命徵象紀錄,藥物使用記錄,相關的醫療實驗室檢驗資料與報告,相關的檢查資料與報告(含影像診斷學報告),過去病史,家族史,預防接種等等,凡是相關病情必要的資訊,如旅游史相對於疫情,則亦可成為病歷的一環而成為電子病歷內容。  1、結構化存儲  2、病歷模板庫  3、必填項檢查  4、支持各種醫學專用表達式(例如月經史、胎心、齲齒位置的公式表述)。  5、支持病歷文檔三級檢診(三級審核)功能  6、支持修改痕跡保留,保留各級醫生的修改痕跡  7、時效控制機制,采用工作流主推模式,任務自動提示,及時提醒和催促醫務人員,按時、按質、按量完成病歷書寫工作,有效的避免病歷文檔的缺寫、漏寫、延時書寫。

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